סיפור מקרה

תיאור מקרה – בחור צעיר עם הופעה של LADA

ד"ר הוכמן ישראל MD , MHA

מכון סוכרת מכבי השלום ת"א

יחידה לסוכרת בי"ח וולפסון

LADA – LATENT AUTOIMMUNE DIABETES OF ADULTS  , או late-onset autoimmune

diabetes of adulthood

הינה צורה מיוחדת של הופעת סוכרת בגיל הבגרות שלפני גיל העמידה בד"כ ,ומופיעה בכ-5 % ממקרי הסוכרת המתגלים כל שנה .יש הקוראים לצורה זו גם סוכרת סוג 1.5

 קל מאוד להחמיץ את האבחנה ולהחליפה עם סוכרת סוג 2 , ויש הטוענים שקרוב ל-50%  ממקרי הסוכרת סוג-2 ללא עודף משקל ,הם למעשה מקרים של LADA שאינם מאובחנים .קיימים מספר מאפיינים מיוחדים שערנות קלינית תוביל לאבחנה הנכונה ועליהם נעמוד בהמשך.

תיאור המקרה

בחור צעיר בן 36 שנים , בריא מעברו עובד בהייטק ,ללא סיפור משפחתי של סוכרת ,אושפז כחודשיים טרם בדיקתו אצלי , עקב ערכי סוכר גבוהים מעל 400 מגלד"ל מלווים בסימפטומים של השתנת-יתר , צמאון , ויובש בפה. רמת A1C בזמן אשפוזו  היתה 15.7 , לא היו סימני קטואצידוזיס.

אשפוזו בבי"ח נמשך 3 ימים , ובמהלך האשפוז הוחל בטיפול באינסולין מהיר ובהמשך הועבר לאינסולין אנלוגי מסוג לנטוס ואינסולין מהיר  מסוג הומלוג לפני כל ארוחה. תוך טיפול זה אוזן יפה מבחינת ערכי סוכר על רמות של 105-112 מג"דל בצום ועד 140 שעה לאחר האוכל , ואז צומצמו בהדרגה מינוני האינסולין , עד למינון נוכחי של 8 יחדות לנטוס בלילה ו-2 יח אינסולין הומלוג לפני כל ארוחה.

בבדיקות מעבדה יש לציין ת. כליות תקינים,ללא הפרשת חלבון בשתן, רמת כולסטרול-LDL -97.7 ו- FT-4    =13.8

מאוחר יותר חזרו הבדיקות הבאות: רמת C-פפטיד מתחת ל-33 PMOL-L , נוגדנים לאינסולין-5.24 U/L  (תקין) , נוגדנים ל-GAD מעל 500 L/U  ונוגדנים ל- ISLET CELL מעל 500 L/U.

תוך טיפול משולב של איסולין- לנטוס -8 יח בלילה ומתן 2-3 יח של אינסולין מהיר הומלוג , החולה שומר על רמות סוכר סבירות לאורך היממה.

דיון מקרה

לפנינו מהלך מקרה קלאסי של סוכרת מסוג LADA עם המאפיינים הידועים מבחינת גיל הופעה , היעדר רקע משפחתי והשמנת-יתר , בנוכחות בדיקות חיוביות משמעותית לנוגדנים מסוג אנטי-GAD ו  אנטי –ISLET CELL.

הסימפטומים במחלה זו זהים לצורות אחרות של סוכרת , דהיינו : פולידיפסיה , פוליאוריה וטשטוש ראיה לעיתים ,אך מה שבולט בצורה זו של סוכרת שמדובר בעצם בחוסר תפקוד של תאי הלבלב יותר מאשר עמידות לאינסולין , למרות ש- LADA יכולה להופיע אצל אנשים עם השמנת-יתר , דבר הגורם בד"כ לאבחנה מוטעית של סוכרת סוג-2.

מספר מאפיינים קלינים ורמזים יכולים לסייע לנו באבחנה המבדלת של מצב זה (1 ):

א. הופעת המחלה לאחר גילאי 25-30 שנים

ב. מבנה גוף רזה או תקין , אם כי יכולה להיות גם השמנת-יתר

ג. גנים HLA המופיעים בסוכרת סוג 1 יכולים להופיע ב-LADA אך לא בסוכרת סוג -2

ד. תוך 3-12 שנים ,רוב החולים עם LADA יזדקקו לטיפול באינסולין (2), בניגוד לחולי סוכרת סוג -2, שיכולים לקבל טיפול אורלי שנים רבות או משך כל שנות המחלה (2)

לא כולם מכירים ב-LADA  כמחלה נפרדת, וועדת מומחים הכלילה צורה זו כסוכרת סוג 1-הנגרמת כתגובה תאית-אוטואימונית הגורמת להרס תאי ביטא בלבלב , כאשר בסוכרת סוג -1 קצב ההרס מהיר יותר ומופיע בגיל הילדות ,וכאשר הוא איטי והדרגתי ומופיע בגילאים מאוחרים יותר אנו מכנים זאת LADA (3). ה- NIDDK אף הגדירו LADA כ"סוכרת סוג 1 במופיעה במבוגרים".

שכיחות מחלה זו היא גבוהה יחסית וקיימת הערכה ש-5-10% מכלל חולי הסוכרת בארצות הברית הם בעצם מקרים של LADA  שחלקם לא אובחנו (4)

טיפול

כאמור בד"כ מהלך המחלה הוא איטי והדרגתי ולכן רוב החולים בתחילת המחלה יוכלו להתאזן ע"י דיאטה נכונה , פעילות גופנית וחינוך לשינוי אורחות חיים.

חלקם גם יגיבו בתחילת המחלה לטיפול בתכשירים אורליים כמו סולפניל-אוראה , מטפורמין ואחרים.

יחד עם זאת ,יש הסבורים שיש להמנע מטיפול בתכשירים אורליים הגורמים להפרשת אינסולין דוגמת סולפניל-אוראה ,עקב חשש להפרעות מטבוליות  , ויש להתחיל בטיפול באינסולין מוקדם ככל האפשר ע"מ לשמר תפקוד תאי ביטא ככל האפשר. יש לציין שמסקנה זו עדיין לא הוכחה סופית.

כ- 80% מחולים שאובחנו  כסוכרת סוג -2 עם נוגדנים חיוביים-חזק ל-GAD , יהיו חייבים לעבור לטיפול באינסולין תוך 6 שנים מזמן האבחנה , כאשר טווח השנים יכול לנוע בין 3-12 שנים (5 )

לסיכום

קל לעיתים לאבחן בטעות LADA כסוכרת סוג 2. ביצוע של בדיקת אנטי-  GAD ו- ICA, יחד עם תשומת-לב למאפיינים הקליניים שציינתי קודם, יכולים להוליך אותנו לאבחנה הנכונה . יש לציין ,שלא כל החולים ב-LADA מראים נוגדנים חיוביים ל-GAD , בעיקר בשלבים המוקדמים של המחלה, לכן העדר נוגדנים ל-GAD אינו שולל נוכחות של LADA.

חשוב להבדיל חולה ב-LADA  מחולה סוכרת סוג 2 מאחר ויש שוני מהותי בטיפול ,ויש הסבורים שיש להמנע  מלתת תכשירים הגורמים לגירוי של תאי-ביטא בלבלב , כולל אינקרטינים.

בסופו של דבר ,רובם של חולי LADA יזדקקו לטיפול באינסולין . טיפול מוקדם באינסולין לצורך איזון מטבולי ,מומלץ ע"י מומחים לא מעטים.

יש לציין  שסקירה  של קוקראן מ-2007 לא הגיעה למסקנות חד-משמעיות מחייבות בעניין זה, הפתופיזיולוגיה של מחלה זו רק מתחילה להתברר כעת  ,ולכן עדיין לא נקבעו קווים מנחים מוסכמים לטיפול במחלה זו.

מקורות

1. Latent Autoimmune Diabetes in Adults: Symptoms, Diagnosis, Treatment, and Prognosis. Lahle Wolfe; article updated 05/22/2006.

2.

      .2 "LADA". Action Lada. Retrieved Jan 21, 2010

3. American Diabetes, Association (January 2007). "Diagnosis and classification of diabetes mellitus". Diabetes Care. 30 Suppl 1: S42–7. doi:10.2337/dc07-S042. PMID 17192378

4.

Latent Autoimmune Diabetes in Adults; Mona Landin-Olsson; Department of Diabetology and Endocrinology, University Hospital, S-221 85 Lund, Sweden; Annals of the New York Academy of Sciences 958:112-116 (2002)

    5.  . Latent Autoimmune Diabetes in Adults, Endocrine Regulations, retrieved Nov 25, 2009

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.מאמר