מיקרואלבומינוריה וסוכרת

ד"ר הוכמן ישראל MD MHA

יחידת סוכרת , בי"ח וולפסון

מכון סוכרת , מרכז רפואת מומחים , מכבי השלום.

חולי הסוכרת , הן סוג 1 והן סוג 2 , עשויים לפתח משך הזמן מחלת כליות סוכרתית  הנקראית גם נפרופטיה סוכרתית. למעשה חלק גדול מהחולים המטופלים כיום ביחידות הדיאליזה השונות הם חולי סוכרת ,שמחלה זו גרמה במשך השנים לנזק גדול ובלתי הפיך לתפקוד הכלייתי שלהם.

כל חולה סוכרת מועד לפתח סיבוך זה , בפועל רק כ-40% מחולי הסוכרת סוג 2 , יפתחו סיבוך משמעותי קליני זה לאורך שנות המחלה.

הביטוי הראשון לנזק בכליה של מחלת הסוכרת הוא הפרשת חלבון בשתן מעל ריכוז סף מסוים. הפרשת החלבון נמדדת בשתן בד"כ ביחס שבין ריכוז האלבומין והקריאטינין בשתן ACR- ( ALBUMIN CREATININE RATIO ) , מיקרואלבומינוריה מוגדרת כאשר ריכוז החלבון עולה על 20-30 מיקרוגרם אלבומין לגרם קריאטינין בשתן או כאשר באיסוף שתן ל-24 שעות כמות האלבומין עולה על 30 מג ליממה. כאשר כמות החלבון בשתן עולה על 300 מ"ג ל-24 שעות , אנו קוראים לכך מאקרואלבומינוריה והיא מייצגת שלב מתקדם יותר של מחלת הכליות הסוכרתית.

יש לציין שבדיקת כמות החלבון באיסוף שתן ל-24 שעות נחשבת לבדיקה האמינה ביותר ,אם כי לא נוח למטופל לבצע אותה ,וניתן להסתפק בשלב ראשון בדגימת שתן ACR

כמוכן תתכן מעורבות כלייתית של מחלת הסוכרת ללא הפרשת חלבון , או הפרשה מועטה מתחת לסף הגילוי.

מתחילת גילוי המחלה ,ובעצם בכל חולי הסוכרת ,נדרש מעקב קפדני אחת לשנה או יותר, של תפקודי הכליות שכוללת כמות החלבון בשתן וכן ערך קריאטינין בדם ,וכן חישוב של ערך הפינוי הכלייתי ( E-GFR ).

בד"כ מתלווה למצבים אלו יתר לחץ דם מעל 130 מ"מ כספית , ואז יש לאזן את יתר ל"ד במקביל לטיפול במיקרואלבומינוריה, כאשר הטיפול הוא בעצם זהה.

מקובל לטפל בחולי סוכרת עם יתר ל"ד והפרשת חלבון בשתן בתרופות חוסמות הציר רנין –אלדוסטרון RAS-  , שמתחלקות לשתי קבוצות משנה :

1. חוסמות האנזים המהפך-ACE  ,כמו: אנלדקס ,טריטס, קפוטן , סילריל וקפטופריל

2. חוסמות הרצפטור לאנגיוטנסין – ARB' כמו : אוקסר , לוסרדקס  אטקנד  דיובאן וואלסרטן. מקובל לעבור לתרופות מהקבוצה השנייה ,כאשר מופיעות תופעות לוואי לתרופות מהקבוצה הראשונה ,כגון  אלרגיה , או שיעול כרוני מטריד.

כאשר הפרשת החלבון בשתן אצל חולה סוכרת עולה , גם כאשר ערכי ל"ד לא גבוהים ,מקובל לתת טיפול באחת מתרופות אלו במינונים התחלתיים נמוכים.

במידה ולא נצפית הטבה בהפרשת החלבון מקובל להעלות במינון התרופות ולעיתים משתמשים בזהירות בשלוב תרופות של שתי הקבוצות. מטרת הטיפול בתרופות אלו היא למנוע החמרה בתפקודי כליות ומעבר לשלב הבא שהוא מאקרואלבומינוריה.

עם התחלת הטיפול בתרופות אלו , יש לבצע מעקב של ערכי הקריאטינין והאשלגן בפלסמה מחשש לעליה בערכי האשלגן (היפרקלמיה) או החמרה בתפקוד הכלייתי הקשורה לטיפול התרופתי.

לאיזון ערכי הסוכר בדם  ויתר ל"ד יש חשיבות גדולה במניעה ועכוב של הדרדרות ההדרגתית בתפקודי הכליות ,ולכן יש חשיבות גדולה שכל חולי הסוכרת יאוזנו היטב מבחינה זו ,ויטופלו בתרופות אלו שהוכחו כיעילות בשמירת התפקוד הכלייתי. יש לציין ,שעדיין לא הוכח יתרון לאיזון אינטנסיבי מתחת ל-A1C =7בשמירה על תפקוד כלייתי.

חשוב לציין גם ,שמיקרואלבומינוריה הוכחה גם כגורם סיכון בלתי תלוי לפתח מחלת לב איסכמית או שבץ בעתיד ,לא רק בקרב חולי סוכרת , ולכן יש חשיבות רבה לטפל בכך ביעילות בתרופות הזמינות לנו.

בחולים הסובלים מסוכרת וכן עליה בשומני הדם : היפרכולסטרולמיה חשוב  לטפל בתרופות מסוג סטטינים במקרים המתאימים , מאחר ויש לכך אפקט מיטיב על שמירת התפקוד הכלייתי.

בשנים האחרונות מנסים לפתח תכשירים תרופתיים נוספים שישפיעו על מהלך המחלה ,וימנעו את ההדרדרות ההדרגתית בתפקוד הכלייתי הנצפית בחלק גדול של חולי הסוכרת , אך למרות זאת אחוז לא מבוטל של חולי הסוכרת מגיעית בסופו של דבר לאי ספיקת כליות סופנית וצורך לטיפול בדיאליזה או השתלת כליות.